แบบสมัครเป็นอาสาสมัครช่วยคนพิการ
มูลนิธิพัฒนาคนพิการไทย

คำนำหน้า นาย นาง นางสาว

*ชื่อ-สกุล

*วัน/เดือน/ปีเกิด วัน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน 1 - มกราคม 2 - กุมภาพันธ์ 3 - มีนาคม 4 - เมษายน 5 - พฤษภาคม 6 - มิถุนายน 7 - กรกฎาคม 8 - สิงหาคม 9 - กันยายน 10 - ตุลาคม 11 - พฤศจิกายน 12 - ธันวาคม ปี 2495 (พ.ศ.) - 1952 (ค.ศ.) 2496 (พ.ศ.) - 1953 (ค.ศ.) 2497 (พ.ศ.) - 1954 (ค.ศ.) 2498 (พ.ศ.) - 1955 (ค.ศ.) 2499 (พ.ศ.) - 1956 (ค.ศ.) 2500 (พ.ศ.) - 1957 (ค.ศ.) 2501 (พ.ศ.) - 1958 (ค.ศ.) 2502 (พ.ศ.) - 1959 (ค.ศ.) 2503 (พ.ศ.) - 1960 (ค.ศ.) 2504 (พ.ศ.) - 1961 (ค.ศ.) 2505 (พ.ศ.) - 1962 (ค.ศ.) 2506 (พ.ศ.) - 1963 (ค.ศ.) 2507 (พ.ศ.) - 1964 (ค.ศ.) 2508 (พ.ศ.) - 1965 (ค.ศ.) 2509 (พ.ศ.) - 1966 (ค.ศ.) 2510 (พ.ศ.) - 1967 (ค.ศ.) 2511 (พ.ศ.) - 1968 (ค.ศ.) 2512 (พ.ศ.) - 1969 (ค.ศ.) 2513 (พ.ศ.) - 1970 (ค.ศ.) 2514 (พ.ศ.) - 1971 (ค.ศ.) 2515 (พ.ศ.) - 1972 (ค.ศ.) 2516 (พ.ศ.) - 1973 (ค.ศ.) 2517 (พ.ศ.) - 1974 (ค.ศ.) 2518 (พ.ศ.) - 1975 (ค.ศ.) 2519 (พ.ศ.) - 1976 (ค.ศ.) 2520 (พ.ศ.) - 1977 (ค.ศ.) 2521 (พ.ศ.) - 1978 (ค.ศ.) 2522 (พ.ศ.) - 1979 (ค.ศ.) 2523 (พ.ศ.) - 1980 (ค.ศ.) 2524 (พ.ศ.) - 1981 (ค.ศ.) 2525 (พ.ศ.) - 1982 (ค.ศ.) 2526 (พ.ศ.) - 1983 (ค.ศ.) 2527 (พ.ศ.) - 1984 (ค.ศ.) 2528 (พ.ศ.) - 1985 (ค.ศ.) 2529 (พ.ศ.) - 1986 (ค.ศ.) 2530 (พ.ศ.) - 1987 (ค.ศ.) 2531 (พ.ศ.) - 1988 (ค.ศ.) 2532 (พ.ศ.) - 1989 (ค.ศ.) 2533 (พ.ศ.) - 1990 (ค.ศ.) 2534 (พ.ศ.) - 1991 (ค.ศ.) 2535 (พ.ศ.) - 1992 (ค.ศ.) 2536 (พ.ศ.) - 1993 (ค.ศ.) 2537 (พ.ศ.) - 1994 (ค.ศ.) 2538 (พ.ศ.) - 1995 (ค.ศ.) 2539 (พ.ศ.) - 1996 (ค.ศ.) 2540 (พ.ศ.) - 1997 (ค.ศ.) 2541 (พ.ศ.) - 1998 (ค.ศ.) 2542 (พ.ศ.) - 1999 (ค.ศ.) 2543 (พ.ศ.) - 2000 (ค.ศ.) 2544 (พ.ศ.) - 2001 (ค.ศ.) 2545 (พ.ศ.) - 2002 (ค.ศ.) 2546 (พ.ศ.) - 2003 (ค.ศ.) 2547 (พ.ศ.) - 2004 (ค.ศ.) 2548 (พ.ศ.) - 2005 (ค.ศ.) 2549 (พ.ศ.) - 2006 (ค.ศ.) 2550 (พ.ศ.) - 2007 (ค.ศ.) 2551 (พ.ศ.) - 2008 (ค.ศ.) 2552 (พ.ศ.) - 2009 (ค.ศ.) 2553 (พ.ศ.) - 2010 (ค.ศ.) 2554 (พ.ศ.) - 2011 (ค.ศ.) 2555 (พ.ศ.) - 2012 (ค.ศ.)

อายุ

ประถมศึกษา

มัธยมศึกษา

ปวช. สาขา สถานที่

ปวส. สาขา สถานที่

ปริญญาตรี สาขา สถานที่

อื่น ๆ สาขา สถานที่

*บ้านเลขที่ หมู่ที่

ซอย

ถนน

*แขวง/ตำบล

*เขต/อำเภอ

*จังหวัด กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีษะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อยุธยา อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี

*รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์บ้าน/สำนักงาน

โทรศัพท์เคลื่อนที่

อีเมล์

ประสบการณ์ทำงาน

ความชำนาญ

ความสามารถพิเศษ

โครงการ อาสาสมัครทั่วไป อาสาสมัครอิงกันแบ่งปันความสุขรุ่นที่ 1 อาสาสมัครเพื่อคนพิการรุ่นที่ 1 อาสาสมัครภาษามือ

ความพิการที่ต้องการเป็นอาสาสมัคร พิการด้านร่างกาย-เดินได้ พิการด้านร่างกาย-ใช้เก้าอี้เข็น พิการทางการได้ยิน หูหนวก หูตึง พิการทางการเห็น ตาบอด สายตาเลือนราง พิการทางการเรียนรู้ - แอลดี พิการทางสติปัญญา - ปัญญาอ่อน พิการทางจิตใจและพฤติกรรม ออทิสติก ไม่ระบุประเภทความพิการ พิการทุกประเภท

อื่นๆ (ระบุ)

ลักษณะงาน ช่วยเหลือทั่วไป ล่ามภาษามือ อ่านหนังสือให้คนตาบอด อ่านหนังสืออัดเทปให้คนตาบอด อื่น ๆ

อื่น ๆ (ระบุ)

เวลาที่เป็นอาสาสมัครได้ ไม่แน่นอน ขอให้นัดเป็นครั้งๆ ไป เฉพาะวันเสาร์ เฉพาะวันอาทิตย์ วันเสาร์และวันอาทิตย์ ทุกวัน อื่น ๆ

หรือเวลาที่สะดวก

ข้อมูลเพิ่มเติม