แบบฟอร์มการบริจาค

*ข้าพเจ้า นาย นางสาว นาง

*ชื่อ-สกุล

วัน/เดือน/ปีเกิด วัน 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 เดือน มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม ปี 2553 (พ.ศ.) - 2010 (ค.ศ.) 2552 (พ.ศ.) - 2009 (ค.ศ.) 2551 (พ.ศ.) - 2008 (ค.ศ.) 2550 (พ.ศ.) - 2007 (ค.ศ.) 2549 (พ.ศ.) - 2006 (ค.ศ.) 2548 (พ.ศ.) - 2005 (ค.ศ.) 2547 (พ.ศ.) - 2004 (ค.ศ.) 2546 (พ.ศ.) - 2003 (ค.ศ.) 2545 (พ.ศ.) - 2002 (ค.ศ.) 2544 (พ.ศ.) - 2001 (ค.ศ.) 2543 (พ.ศ.) - 2000 (ค.ศ.) 2542 (พ.ศ.) - 1999 (ค.ศ.) 2541 (พ.ศ.) - 1998 (ค.ศ.) 2540 (พ.ศ.) - 1997 (ค.ศ.) 2539 (พ.ศ.) - 1996 (ค.ศ.) 2538 (พ.ศ.) - 1995 (ค.ศ.) 2537 (พ.ศ.) - 1994 (ค.ศ.) 2536 (พ.ศ.) - 1993 (ค.ศ.) 2535 (พ.ศ.) - 1992 (ค.ศ.) 2534 (พ.ศ.) - 1991 (ค.ศ.) 2533 (พ.ศ.) - 1990 (ค.ศ.) 2532 (พ.ศ.) - 1989 (ค.ศ.) 2531 (พ.ศ.) - 1988 (ค.ศ.) 2530 (พ.ศ.) - 1987 (ค.ศ.) 2529 (พ.ศ.) - 1986 (ค.ศ.) 2528 (พ.ศ.) - 1985 (ค.ศ.) 2527 (พ.ศ.) - 1984 (ค.ศ.) 2526 (พ.ศ.) - 1983 (ค.ศ.) 2525 (พ.ศ.) - 1982 (ค.ศ.) 2524 (พ.ศ.) - 1981 (ค.ศ.) 2523 (พ.ศ.) - 1980 (ค.ศ.) 2522 (พ.ศ.) - 1979 (ค.ศ.) 2521 (พ.ศ.) - 1978 (ค.ศ.) 2520 (พ.ศ.) - 1977 (ค.ศ.) 2519 (พ.ศ.) - 1976 (ค.ศ.) 2518 (พ.ศ.) - 1975 (ค.ศ.) 2517 (พ.ศ.) - 1974 (ค.ศ.) 2516 (พ.ศ.) - 1973 (ค.ศ.) 2515 (พ.ศ.) - 1972 (ค.ศ.) 2514 (พ.ศ.) - 1971 (ค.ศ.) 2513 (พ.ศ.) - 1970 (ค.ศ.) 2512 (พ.ศ.) - 1969 (ค.ศ.) 2511 (พ.ศ.) - 1968 (ค.ศ.) 2510 (พ.ศ.) - 1967 (ค.ศ.) 2509 (พ.ศ.) - 1966 (ค.ศ.) 2508 (พ.ศ.) - 1965 (ค.ศ.) 2507 (พ.ศ.) - 1964 (ค.ศ.) 2506 (พ.ศ.) - 1963 (ค.ศ.) 2505 (พ.ศ.) - 1962 (ค.ศ.) 2504 (พ.ศ.) - 1961 (ค.ศ.) 2503 (พ.ศ.) - 1960 (ค.ศ.) 2502 (พ.ศ.) - 1959 (ค.ศ.) 2501 (พ.ศ.) - 1958 (ค.ศ.) 2500 (พ.ศ.) - 1957 (ค.ศ.) 2499 (พ.ศ.) - 1956 (ค.ศ.) 2498 (พ.ศ.) - 1955 (ค.ศ.) 2497 (พ.ศ.) - 1954 (ค.ศ.) 2496 (พ.ศ.) - 1953 (ค.ศ.) 2495 (พ.ศ.) - 1952 (ค.ศ.) 2494 (พ.ศ.) - 1951 (ค.ศ.) 2493 (พ.ศ.) - 1950 (ค.ศ.) 2492 (พ.ศ.) - 1949 (ค.ศ.) 2491 (พ.ศ.) - 1948 (ค.ศ.) 2490 (พ.ศ.) - 1947 (ค.ศ.) 2489 (พ.ศ.) - 1946 (ค.ศ.) 2488 (พ.ศ.) - 1945 (ค.ศ.) 2487 (พ.ศ.) - 1944 (ค.ศ.) 2486 (พ.ศ.) - 1943 (ค.ศ.) 2485 (พ.ศ.) - 1942 (ค.ศ.) 2484 (พ.ศ.) - 1941 (ค.ศ.) 2483 (พ.ศ.) - 1940 (ค.ศ.) 2482 (พ.ศ.) - 1939 (ค.ศ.) 2481 (พ.ศ.) - 1938 (ค.ศ.) 2480 (พ.ศ.) - 1937 (ค.ศ.) 2479 (พ.ศ.) - 1936 (ค.ศ.) 2478 (พ.ศ.) - 1935 (ค.ศ.) 2477 (พ.ศ.) - 1934 (ค.ศ.) 2476 (พ.ศ.) - 1933 (ค.ศ.) 2475 (พ.ศ.) - 1932 (ค.ศ.) 2474 (พ.ศ.) - 1931 (ค.ศ.) 2473 (พ.ศ.) - 1930 (ค.ศ.) 2472 (พ.ศ.) - 1929 (ค.ศ.) 2471 (พ.ศ.) - 1928 (ค.ศ.) 2470 (พ.ศ.) - 1927 (ค.ศ.) 2469 (พ.ศ.) - 1926 (ค.ศ.) 2468 (พ.ศ.) - 1925 (ค.ศ.) 2467 (พ.ศ.) - 1924 (ค.ศ.) 2466 (พ.ศ.) - 1923 (ค.ศ.) 2465 (พ.ศ.) - 1922 (ค.ศ.) 2464 (พ.ศ.) - 1921 (ค.ศ.) 2463 (พ.ศ.) - 1920 (ค.ศ.) 2462 (พ.ศ.) - 1919 (ค.ศ.) 2461 (พ.ศ.) - 1918 (ค.ศ.) 2460 (พ.ศ.) - 1917 (ค.ศ.) 2459 (พ.ศ.) - 1916 (ค.ศ.) 2458 (พ.ศ.) - 1915 (ค.ศ.) 2457 (พ.ศ.) - 1914 (ค.ศ.) 2456 (พ.ศ.) - 1913 (ค.ศ.) 2455 (พ.ศ.) - 1912 (ค.ศ.) 2454 (พ.ศ.) - 1911 (ค.ศ.) 2453 (พ.ศ.) - 1910 (ค.ศ.) 2452 (พ.ศ.) - 1909 (ค.ศ.)

อีเมล์

โทรศัพท์

*สถานที่ติดต่อ/ส่งใบเสร็จ

*จำนวนเงินเป็นตัวเลข

*จำนวนเงินเป็นตัวอักษร

วิธีการบริจาคและบัญชีธนาคาร

1. บริจาคเป็นเงินสด - บริจาคที่มูลนิธิพัฒนาคนพิการไทย

2. นำเงินเข้าบัญชีธนาคาร - ชื่อบัญชี มูลนิธิพัฒนาคนพิการไทย

นำเงินเข้าบัญชีธนาคารอาคารสงเคราะห์ สาขาราชดำเนิน
เลขที่บัญชี 002-13-057535-7 ประเภทบัญชี ออมทรัพย์พิเศษ

นำเงินเข้าบัญชีธนาคารกรุงไทย สาขาย่อยเทเวศน์
เลขที่บัญชี 070-6-00104-4 ประเภทบัญชี กระแสรายวัน

นำเงินเข้าบัญชีธนาคารนครหลวงไทย สาขาสำนักสวนมะลิ
เลขที่บัญชี 101-4-07069-2 ประเภทบัญชี ออมทรัพย์

3. ส่งเป็นเช็คขีดคร่อม - สั่งจ่ายในนามมูลนิธิพัฒนาคนพิการไทย

4. ส่งธนาณัติหรือตั่วแลกเงินสั่งจ่ายไปรษณีย์วังเทวะเวสม์
ออกในนามมูลนิธิพัฒนาคนพิการไทย

สั่งจ่ายอื่นๆ (โปรดระบุ)